O plano negou o que o médico pediu. Negativa não é palavra final.
Cirurgia, exame, internação, medicamento, terapia, home care ou tratamento fora do rol. Quando o plano nega cobertura prevista no contrato ou necessária ao tratamento, é possível reverter, e em casos urgentes, com liminar em pouco tempo.
Quero falar com o advogadoQuando há risco à saúde, a liminar pode obrigar a cobertura em pouco tempo. Não espere.
Quando você mais precisa do plano, vem o "não está coberto". Muitas dessas negativas são ilegais.
O plano nega cirurgia marcada, exame que o médico pediu, internação em UTI, sessão de terapia, medicamento de alto custo, tratamento para autismo, home care, prótese ligada a um procedimento. A operadora aposta que, diante do desespero, a família vai pagar do próprio bolso ou simplesmente desistir do tratamento.
Mas a Lei dos Planos de Saúde, o CDC e a jurisprudência são claros: a operadora não pode negar cobertura prevista no contrato ou necessária ao tratamento indicado pelo médico. Quem define o tratamento é o médico, não o plano. E quando há urgência, é possível pedir liminar pra obrigar a cobertura em pouco tempo, sob pena de multa.
As situações que mais aparecem
Cada negativa tem um fundamento que pode ser contestado. Veja os casos típicos e o que cabe pedir em cada um.
Cirurgia ou Procedimento
Cirurgia marcada e negada de véspera, ou procedimento que o plano alega não cobrir. Quando há indicação médica e previsão contratual, a negativa em regra é abusiva.
Exame ou Diagnóstico
Exame de imagem, genético ou de alta complexidade negado sob alegação de "não estar no rol". A negativa de exame necessário ao diagnóstico pode ser revertida.
Internação e UTI
Limite de dias de internação, alta forçada ou recusa de UTI. O plano não pode impor prazo para internação quando o médico atesta a necessidade de continuar.
Medicamento de Alto Custo
Remédio caro, quimioterapia oral ou medicação importada negada. Havendo indicação médica e finalidade de tratamento, cabe discutir a cobertura ou o reembolso.
Terapias e Autismo
Limitação de sessões de terapia (ABA, fono, TO, psicologia) ou recusa de tratamento para o TEA. A jurisprudência reconhece o direito ao número de sessões indicado pelo médico.
Home Care e Reabilitação
Negativa de atendimento domiciliar, fisioterapia ou reabilitação prescrita. Quando o home care substitui a internação indicada, a recusa costuma ser considerada abusiva.
O que você precisa saber antes de aceitar a negativa
Quem indica o tratamento é o médico, não o plano
Esse é o princípio central. A operadora pode definir se cobre ou não uma doença, mas não pode escolher o tratamento dela em lugar do médico. Se o profissional que acompanha o caso prescreveu uma cirurgia, um exame ou um medicamento como necessário, a recusa do plano em custear, alegando que "existe alternativa mais barata" ou que "não está no rol", costuma ser considerada abusiva pelos tribunais.
Exija a negativa por escrito
Muita negativa vem só por telefone ou pelo aplicativo, sem documento. Insista para que a operadora forneça a recusa por escrito, com o motivo. Esse documento, junto com o pedido médico detalhado (com o relatório justificando a indicação), é a base do caso. Guarde também o número do protocolo de cada contato.
Urgência: a liminar pode resolver em pouco tempo
Quando há risco à saúde ou à vida, internação iminente, cirurgia que não pode esperar, tratamento de câncer, o caminho é a tutela de urgência. Com o pedido médico e a negativa em mãos, é possível pedir ao juiz uma liminar que obrigue o plano a autorizar o procedimento em poucos dias, ou até horas, sob pena de multa diária. Não é preciso esperar o fim do processo.
O rol da ANS não é uma lista fechada de tudo que existe
Por muito tempo o plano usou o argumento de que "só cobre o que está no rol da ANS". A discussão evoluiu e, hoje, há entendimento de que o rol serve de referência, mas não pode ser usado para negar, de forma automática, tratamento necessário e sem alternativa eficaz prevista. Cada caso é analisado individualmente, e é exatamente aí que a atuação jurídica faz diferença.
Negativa que causou dano pode gerar reparação
Além de obrigar a cobertura, quando a recusa indevida causou agravamento da saúde, gasto que a família teve que bancar, ou sofrimento relevante, é possível discutir reparação por dano moral e o ressarcimento do que foi pago. Guarde notas e comprovantes de tudo que precisou desembolsar por conta da negativa.
A reclamação na ANS é um canal importante e pode pressionar a operadora, mas não tem a força de uma decisão judicial para obrigar a cobertura em caráter urgente nem para tratar de indenização. A via judicial alcança esses pedidos com poder de execução. Os caminhos são independentes e podem andar juntos.
Se o plano negou o que o médico pediu, não aceite o "não" do atendente como decisão final. Mande os detalhes pelo WhatsApp e descubra o que dá pra fazer, com a urgência que o caso pede.
Da negativa à cobertura
Você não precisa entender de lei. Precisa do pedido médico e da negativa. O resto é com a gente, com a rapidez que a saúde exige.
Análise do Caso
Você apresenta o pedido médico, o relatório e a negativa do plano. Identificamos se a recusa é abusiva e qual a urgência do caso.
Pedido de Liminar
Havendo urgência, pedimos ao juiz uma decisão para obrigar o plano a autorizar o procedimento em pouco tempo, sob pena de multa.
Ação Judicial
Entramos com a ação para garantir a cobertura em definitivo e, quando cabível, o ressarcimento e a reparação.
Acompanhamento
Seguimos até o fim, fiscalizando o cumprimento da decisão e o que mais for determinado pela Justiça.
Paulo Papa
Atuação em Direito do Consumidor e saúde suplementar contra negativas abusivas de planos de saúde: cirurgias, exames, internações, medicamentos, terapias e home care. Atendimento direto com o advogado, sem intermediário, e com sigilo sobre cada caso.
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Perguntas sobre negativa de plano de saúde
O plano negou um procedimento que o médico pediu. Posso reverter?
Tem urgência. Quanto tempo demora para o plano ser obrigado a cobrir?
O plano disse que o tratamento não está no rol da ANS. Isso encerra a discussão?
Meu filho tem autismo e limitaram as sessões de terapia. O que fazer?
Paguei o tratamento do próprio bolso por causa da negativa. Tenho direito a reembolso?
Preciso da negativa por escrito para entrar com a ação?
O que dizem no Google
O plano negou? Descubra como reverter, com urgência.
Conte a sua situação pelo WhatsApp. Analisamos o pedido médico e a negativa e te dizemos, com honestidade, se a recusa é abusiva e qual o melhor caminho.
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